Основные пути метастазирования

Опухоль распространяется по организму не хаотично. У этого процесса есть своя логика, и врачи выделяют три основных пути, по которым раковые клетки попадают в новые места.

Лимфатическая система — это сеть сосудов и узлов, которая работает как фильтр иммунной системы. Именно через неё чаще всего распространяются карциномы — опухоли из эпителиальной ткани, то есть из клеток, которые выстилают органы.

Клетки отрываются от опухоли, попадают в мелкие лимфатические сосуды и оседают в ближайших лимфоузлах. Эти узлы страдают первыми. Поэтому во время операции хирург-онколог обязательно проверяет их состояние.

Здесь клетки попадают прямо в кровоток через мелкие вены или артерии. Такой путь характерен для:

• сарком — опухолей из соединительной ткани;

• почечно-клеточного рака;

• рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы);

• меланомы.

С кровью клетки могут попасть в любой орган. Но чаще всего они задерживаются там, где много мелких сосудов: в лёгких, печени, костях и головном мозге.

Интересный факт. У одной раковой клетки, попавшей в кровь, всего 0,01% шансов вырасти в новую опухоль. Но когда в кровь попадают тысячи клеток, даже такой маленький шанс становится реальной угрозой.

Этот путь встречается реже, но опасен не меньше. Опухоль прорастает в соседние органы или распространяется по оболочкам, которые покрывают внутренние органы.

Классический пример — канцероматоз брюшины при раке желудка или яичников. Раковые клетки буквально «засеивают» внутреннюю поверхность брюшной полости.

Частые места образования вторичных очагов

Врачи знают, где метастазы появляются чаще всего, и поэтому проверяют прицельно именно эти органы.

В онкологии есть понятие «семя и почва» (seed and soil). Его смысл в том, что разные виды раковых клеток «предпочитают» разные органы.

Лёгкие — одно из самых частых мест для метастазов. Причина простая: через сосуды лёгких проходит вся кровь организма. Метастазы в лёгких находят при раке молочной железы, колоректальном раке, раке почки и саркомах.

Кровь от органов брюшной полости сначала идёт в печень через воротную вену. Поэтому печень — самое частое место метастазов при раке органов пищеварения. Например, при распространённом колоректальном раке её поражение есть примерно у 50–70% пациентов.

В костях раковым клеткам есть чем питаться и где расти. Чаще всего страдают позвоночник, рёбра, кости таза и бедренные кости. Метастазы в кости типичны для:

• рака молочной железы — до 65–75% случаев при распространённой форме;

• рака предстательной железы;

• рака лёгкого.

Метастазы в мозг особенно часты при меланоме, раке лёгкого и раке молочной железы. Сегодня такие очаги можно уничтожать точечно, без открытой операции. Для этого используют стереотаксическую радиохирургию — установки Gamma Knife и CyberKnife.

Куда чаще всего метастазирует рак: органы и первичные опухоли

Орган	Первичные опухоли
Печень	Колоректальный рак, рак желудка, ПЖЖ
Лёгкие	Рак почки, груди, саркомы
Кости	Рак груди, простаты, лёгкого
Головной мозг	Меланома, рак лёгкого, груди
Брюшина	Рак яичников, желудка, толстой кишки
Надпочечники	Рак лёгкого, почки

Стадии формирования вторичных очагов

Раковая клетка не «перепрыгивает» в другой орган за один миг. Метастаз формируется постепенно, в несколько этапов. И на каждом из них опухоль можно попытаться остановить лечением.

Первичная опухоль прорывает базальную мембрану — тонкую границу, которая отделяет ткань органа от окружающих тканей. Затем она врастает в соседние ткани.

Клетки опухоли при этом меняются и становятся подвижными. Этот процесс называют эпителиально-мезенхимальным переходом (ЭМП). Клетки перестраивают свой внутренний «каркас» и перестают крепко держаться друг за друга.

На этом этапе клетки попадают внутрь кровеносных или лимфатических сосудов. Врачи называют это интравазацией.

Опухоль заранее «готовит дорогу»: заставляет организм выращивать вокруг неё новые сосуды. Это называется ангиогенезом. Поэтому в современные схемы лечения входят антиангиогенные препараты, например бевацизумаб и рамуцирумаб. Они перекрывают опухоли пути снабжения.

Опухолевые клетки, которые циркулируют в крови, называют ЦОК. Большинство из них погибает: их разрушает ток крови или уничтожают NK-клетки иммунной системы. Выжившие клетки слипаются в небольшие скопления.

Этот этап можно отследить без операции — с помощью жидкостной биопсии, то есть анализа крови.

Выжившие клетки выходят из сосуда и оседают в новом органе. Некоторые из них «засыпают» — могут не делиться годами. Это состояние называют онкологической дремотой (dormancy).

Именно поэтому рак молочной железы иногда возвращается через 5, 10 и даже 15 лет после успешного лечения.

«Проснувшиеся» клетки начинают активно делиться. Вокруг них вырастают новые сосуды, а иммунная система рядом с ними подавляется. Так формируется новая опухоль, которую уже видно на КТ, МРТ и ПЭТ.

Какой рак чаще всего даёт метастазы?

Одни опухоли дают метастазы рано и быстро, другие годами остаются на одном месте. Это зависит от типа опухоли, её молекулярных особенностей и других клинических факторов.

Как часто разные виды рака дают метастазы?

Тип рака	Частота метастазирования	Типичные локализации вторичных очагов	Средний период до появления
Рак лёгкого (НМРЛ)	>50% при диагностике	Мозг, кости, надпочечники	6–12 мес.
Меланома	15–20% при Т4	Мозг, лёгкие, печень	1–3 года
Рак молочной железы	~30% в течение 10 лет	Кости, лёгкие, печень, мозг	2–10 лет
Колоректальный рак	50% при стадии III–IV	Печень, лёгкие, брюшина	1–3 года
Рак поджелудочной железы	>80% к моменту диагноза	Печень, брюшина, лёгкие	3–6 мес.
Рак предстательной железы	20–30% при высоком Глисоне	Кости (преимущественно)	2–5 лет
Рак почки	25–30% при диагностике	Лёгкие, кости, мозг	1–5 лет

Как быстро прогрессируют метастазы?

Единого ответа нет. Метастазы могут вырасти за несколько недель, а могут развиваться годами. Скорость зависит от нескольких факторов.

Тип опухоли. Важно, из каких клеток она выросла и насколько они отличаются от здоровых. Низкодифференцированные опухоли (G3–G4) — те, чьи клетки сильно отличаются от нормальных, — делятся намного быстрее. Например, мелкоклеточный рак лёгкого увеличивается вдвое примерно каждые 25–30 дней.

Где находится метастаз. Очаги в печени растут быстрее, потому что печень хорошо снабжается кровью. Метастазы в костях часто развиваются медленнее.

Состояние иммунитета. Если иммунитет ослаблен — из-за ВИЧ, долгого приёма кортикостероидов или после пересадки органов, — болезнь прогрессирует гораздо быстрее.

Лечение. Химиотерапия, таргетные препараты и иммунотерапия заметно замедляют рост метастазов или вовсе его останавливают.

Молекулярный профиль опухоли. Например, HER2-положительный рак молочной железы агрессивен. Но при этом он хорошо поддаётся таргетной терапии трастузумабом.

Что категорически нельзя делать при метастазах?

Метастатический рак сам не уходит, за очень редкими исключениями. Даже задержка в 4–6 недель может ухудшить прогноз и оставить меньше вариантов лечения. Поэтому к онкологу стоит попасть в течение 5–7 рабочих дней после того, как пришли результаты биопсии или ПЭТ.

Сода, лечение пчелиным ядом, уколы перекиси водорода — ни у одного из этих «средств» нет доказанной эффективности. Более того, некоторые БАДы и травы мешают химиотерапии работать.

Например, зверобой ускоряет разрушение многих лекарств в печени. Из-за этого уровень активного вещества иринотекана, одного из химиопрепаратов, снижается примерно на 40%.

3. Самому менять дозы препаратов

Если принимать таргетные препараты нерегулярно, опухоль быстрее к ним привыкает. Раковые клетки «учатся» обходить действие лекарства, и оно перестаёт работать. Врачи называют это резистентностью.

Умеренная нагрузка помогает: ходьба, лечебная физкультура под контролем реабилитолога. Она улучшает самочувствие, уменьшает усталость от химиотерапии и, по некоторым данным, даже замедляет развитие болезни.

Исключение — метастазы в позвоночнике, когда есть риск перелома. В этом случае, какие нагрузки допустимы, решает врач.

Паллиативная помощь — это не отказ от лечения. Это помощь с болью, осложнениями и качеством жизни, и её оказывают одновременно с противоопухолевой терапией.

В 2010 году в журнале NEJM вышло исследование пациентов с метастатическим раком лёгкого. Те, кто получал паллиативную помощь с первого дня, жили дольше тех, кто её не получал.

В ведущих клиниках лечение не назначают без NGS-тестирования и иммуногистохимии. Эти анализы показывают, какие изменения есть в опухоли, и от этого зависит, какое лечение сработает.

Врачи смотрят, например, на мутации EGFR, ALK, BRAF, BRCA, HER2, на MSI-статус и уровень PD-L1. В ведущих клиниках Германии, Израиля и Турции такой анализ входит в базовое обследование.

Почему стоит лечиться за рубежом через Doctors Hunter?

Всё больше пациентов из Казахстана с метастатическим раком едут лечиться за рубеж. Причина в том, что между Алматы и ведущими мировыми онкоцентрами всё ещё есть заметная разница: в доступе к препаратам, диагностике и опыту хирургов.

Новые препараты раньше, чем в Казахстане. Новые ингибиторы, биспецифические антитела и конъюгаты «антитело — препарат» (ADC) появляются в клиниках Германии, Израиля и Южной Кореи на 2–4 года раньше.

Расширенный генетический анализ опухоли. Зарубежные клиники проверяют опухоль сразу на 400 и более генов (NGS). Так можно найти редкие мишени, под которые уже есть лекарства.

Решение принимает консилиум. Каждый случай обсуждает команда врачей: онколог, хирург, радиолог, патоморфолог и генетик. Такой консилиум называют tumor board. Коллективное решение снижает риск ошибки.

Участие в клинических исследованиях. Пациент может попасть в исследование III фазы и получить новейшее лечение ещё до его официального одобрения.

Реабилитация и психологическая поддержка. Пациенту помогают не только врачи, но и психоонкологи.

Обнаруженное образование — не приговор. Но это повод действовать, а не ждать. Чем раньше врач точно поймёт, что это за опухоль, тем больше вариантов лечения у него останется и тем выше шансы на успех.

Если у вас или у близкого человека нашли подозрительное образование, повышены онкомаркеры или вы просто хотите пройти полноценный онкологический чек-ап по международным стандартам — обратитесь в Doctors Hunter.

Оставьте заявку на сайте doctorshunter.com, и в течение 24 часов вы получите бесплатную консультацию по вашему случаю.

Doctors Hunter. Организуем лечение там, где это делают на мировом уровне.